Comprender las Complicaciones del Pie
Urbancic-Rovan, V.
Las complicaciones diabéticas del pie son la principal causa de hospitalización en personas con diabetes. Perder una extremidad es una de las complicaciones más temidas de la afección y con razón: en comparación con quienes no tienen la afección, las personas con diabetes tienen un riesgo 15 veces mayor de sufrir una amputación. Se describe la patofisiología de las lesiones diabéticas del pie y defiende que el índice de amputaciones se podría reducir de manera importante si se mejora la atención y la educación para personas con la afección.
La cascada de eventos que puede acabar en gangrena y amputación comienza en la mayoría de los casos por una úlcera del pie. Alrededor del 15% de las personas con diabetes tiene una úlcera en el pie en algún momento de su vida. Los principales factores de riesgo de ulceración del pie son: lesiones nerviosas (neuropatía) y alteración del flujo sanguíneo en combinación con deformidades de los pies y el consiguiente aumento de presión en algunas zonas de la planta del pie.
Otros factores que contribuyen son:
- antecedentes de úlceras previas
- calzado inadecuado
- atención podológica deficiente o inexistente
- mal control diabético
- factores psicológicos
- tabaquismo
- edad avanzada
- bajo estatus social.
Una infección puede complicar cualquier úlcera, pero rara vez es la única razón de que se gangrene y haya que amputar.
Neuropatía sensitiva.
La neuropatía diabética es una complicación que se presenta tras varios años de efectuarse el diagnóstico. Está estrechamente relacionada con el control de los niveles medios de glucosa en sangre de la persona y afecta a todo el sistema nervioso. La neuropatía sensitiva genera una alteración de la capacidad de sentir dolor, cambios de temperatura o del tacto. Cuando afecta al pie de una persona se vuelve insensible a estímulos dañinos como la extrema estrechez de unos zapatos, la alta temperatura del agua y la exis-tencia de cuerpos extraños (piedras o alfileres, por ejemplo) en el zapato. Las personas que tienen este déficit sensitivo también suelen sufrir dolores agudos y calambres, especial-mente durante la noche.
Neuropatía motora.
La neuropatía motora provoca el desgaste o la pérdida (atrofia) del tejido muscular y deformidades en los pies. Los cambios más típicos se conocen como "dedos en garra" o "dedos en martillo". Una deformidad del pie genera la redistribución de las áreas del pie que soportan mayor presión al estar de pie y al caminar. Esto, a su vez, genera la formación de durezas (callosidades) en los puntos de presión, que tarde o temprano acabarán en ulceración. Al curar las durezas se puede provocar un gran daño. Los medicamentos que suelen emplearse se aplican sobre las callosidades a fin de ablandarlas y facilitar su eliminación. Si una persona no tiene sensibilidad en los pies, estos agentes pueden penetrar profundamente en los tejidos sin causar dolor alguno. Las úlceras de origen químico resultantes son muy resistentes al tratamiento.
Las úlceras provocadas por medicamentos son muy resistentes al tratamiento.
Neuropatía autónomica.
El sistema nervioso autónomo proporciona nervios a todos los órganos y sistemas de órganos del cuerpo humano. Cuando las ramificaciones que van a las glándulas sudoríparas se ven afectadas, se suda menos o no se suda en absoluto. Aunque esto podría parecer una ventaja (los pies no huelen y los calcetines se pueden llevar más de una vez), no lo es.
La piel se reseca y se vuelve propensa a agrietarse y a desarrollar fisuras que abren paso a microorganismos patógenos.
La neuropatía autónoma también afecta al flujo sanguíneo de la piel al provocar cambios estructurales de los capilares.
Pie de Charcot
Asociado con la neuropatía, el pie de Charcot (neuro-osteoartropatía) es una grave afección que pone en peligro las extremidades y que consiste en la destrucción del hueso y las articulaciones. El pie de Charcot suele pasar desapercibido en sus etapas tempranas y a veces se confunde con una infección. En su etapa final, la arquitectura del pie se pierde completamente, el pie parece "un saco de huesos" y es altamente propenso a ulcerarse.
La enfermedad vascular periférica es entre dos y tres veces más prevalente en personas con diabetes.
Enfermedad vascular periférica
La enfermedad vascular periférica de las extremidades inferiores es el resultado de una acumulación de placas ateroscleróticas en los vasos sanguíneos que riegan los pies y las piernas. En personas con diabetes, la enfermedad vascular periférica es de dos a tres veces más prevalente que en personas sin la afección. Las arterias que se ven afectadas con más frecuencia son las que están por debajo de la rodilla; en fumadores con diabetes, las lesiones ateroscleróticas pueden desarrollarse por encima de la rodilla.
El estrechamiento aterosclerótico de las arterias reduce el flujo sanguíneo, haciendo que no sea suficiente como para cubrir las necesidades de oxígeno de los tejidos.
En fumadores, las lesiones pueden desarrollarse por encima de la rodilla.
Aunque los grandes estudios de intervención no han demostrado un impacto importante de la mejora del control metabólico sobre el progreso de la enfermedad vascular periférica, recientemente se ha demostrado que existe una influencia favorable del tratamiento intensivo con insulina sobre las arterias coronarias y carótida en personas con diabetes tipo l.
Otros factores de riesgo también participan en el desarrollo de esta afección. Éstos son:
- - niveles anormal mente altos de lípidos en sangre
- - hipertensión
- - vida sedentaria
- - obesidad
- - tabaquismo
- - predisposición hereditaria.
Úlceras del pie
Las úlceras del pie se suelen desarrollar como resultado de una lesión que podría pasar desapercibida en personas con neuropatía sensitiva diabética. Tal y como sucede con las quemaduras mencionadas anteriormente por lavarse con agua demasiado caliente y las ampollas por llevar un calzado inadecuado, las rozaduras causadas por caminar descalzo son frecuentes en las personas de países en vías de desarrollo. Ir descalzo al baño durante la noche es una práctica de alto riesgo, especialmente si la persona no ve bien. Es importante darse cuenta de que las lesiones del pie se pueden desarrollar incluso en personas que llevan calzado que se ajusta bien tras una larga caminata. Otra nota de aviso: los podólogos y pedicuros que no son conscientes de los posibles daños pueden producir lesiones.
Un pie ulcerado es altamente propenso a la ínfección. Los síntomas locales (dolor, hinchazón, enrojecimiento, supuración de la herida) y sistémicos de inflamación (fiebre, malestar) suelen verse reducidos en personas con diabetes. Por estas razones, las infecciones diabéticas del pie suelen pasar desapercibidas fácilmente y a menudo las personas acuden en busca de ayuda cuando sus pies, ya afectados por una gangrena avanzada, son imposibles de salvar.
El papel de los factores psicológicos se ha explorado ampliamente en la última década. Se ha demostrado que éstos son tan importantes para el desarrollo y los resultados de las úlceras de pie diabético como los factores físicos.
Las personas con diabetes, independientemente de su estatus socioeconómico o su nivel educativo, comparten el miedo común de perder una extremidad y perder la capacidad de reconocer los síntomas precoces que avisan de que existe una afección que pone en peligro la extremidad.
Además de los exámenes de rutina del pie en casa y en el hospital, una educación estructurada sobre cuidados del pie y el apoyo emocional representan, por lo tanto, las medidas más importantes para favorecer la reducción del número de amputaciones de origen diabético.
Bibliografía
- 1 Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 361: 1545-51.
- 2. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and the Prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot, 2003, Amsterdam, the Netherlands, on CD-RDM (www.idf.orgjbookshop).
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