Alteraciones biodinámicas del pie, como causa del pie diabético.

Dr. Adolfo V. Zavala

Las alteraciones biodinámicas del pie, son una causa frecuente de úlceras del pie, que no son atendidas, ni consideradas en su verdadera dimensión.

En toda úlcera del pie, debe analizarse la VIA:

V: es la alteración vascular. Cuanto más alterado este la misma, peor es el pronóstico inmediato y a largo plazo. Se amputan más y mueren más.
I: infección. Cuanto más profunda y si se combina con la vasculopatía pueden ser causa de amputación.
A: apoyo Las alteraciones del mismo, son causa de pie diabético, que no curen las lesiones y que recidiven las mismas.

Las modificaciones del apoyo del pie son de común observación en la población general, por la evolución del ser humano y la utilización del calzado. El 50 a 60 % de los no diabéticos puede tener diversas alteraciones del apoyo del pie.

En los diabéticos, la prevalencia de modificaciones del apoyo, se observa en el 80 % de los pacientes, ocasionándose por la neuropatía motora, la osteoartropatía, la neuropatía sensitiva y iatrogenia.

Muchas alteraciones de la alineación del pie, no son por la diabetes, pero en presencia de la misma, igualmente son un factor de riesgo de úlcera de pie, aunque la tenga el paciente de nacimiento.

Las alteraciones del apoyo, interrelacionándose con la vasculopatía y la neuropatías favorecen el desencadenamiento de una úlcera de pie.

Se ha considerado al pie diabético como una enfermedad biodinámica, por el aumento de las presiones plantares, por las deformaciones, la limitación de la motilidad articular, anormalidades de la mar-cha y el exceso de peso corporal.

Hay injuria dorsal por presión inducida por calzado. La mayor presión contribuye a la hipoxia local del tejido.

Varios investigadores han identificado que el calzado es la causa del 21 a 76 % de las úlceras de pie y/o amputaciones.

El diseño de los zapatos debe ser suave en la parte superior así protege y alivia el stress en el dorso del pie, limitando el frotamiento cuando camina. Además debe acompañarse por el uso de medias, que protegan y eviten el frotamiento.

Las plantillas deben distribuir la carga durante los ciclos de la marcha y las suelas deben restriñí-guir la movilidad articular y mejorar la distribución de la carga.

Las deformaciones no se producen de un día para otro debiendo detectarlas precozmente y evitar su progresión. No llegar a la imagen de la figura, debiendo hacerse la prevención primaria, evitando las úlceras.

Si hay deformaciones debe valorarse si las deformaciones son fláccidas ó rígidas, haciendo la maniobra del empuje. Cuando son fláccidas hay que hacer ejercicios, kineseoterapia e indicar corre-cciones: barra retrocapital, en raras ocasiones oliva metatarsal, tutores de tela, descargas con polimeros de siliconas blandos ó semirígidos, cinchas metatarsales u otros dispositivos.
Si son rígidas, hay que hacer protectores de tela ó de polimeros de siliconas, y si hay úlceras a repetición pensar en la cirugía correctiva: tenectomía, osteotomías.

Para  la protección del pie son muy útiles las medias y las plantillas, que deben ir acompañadas de un buen calzado.

Las plantillas reparte las cargas sobre la planta del pie, deben almohadillar el apoyo en las zonas más sensibles. Disminuyen la presión vertical y evitan el deslizaminto del pie. Deben ser confeccionadas  con plásticos con memoria, siendo el patrón oro el plaztazote.

Para la protección de hallux, de los dedos en martillo, en garra, u otras prominencias en dedos ó dorso del pie, deben hacer protecciones con polímeros de siliconas. Lo ideal es sobre una base de malla tubular, para evitar la humedad ó alergias en la piel.

Vemos en la foto un ejemplo. Se adaptan a cada necesidad, moldeándose con un catalizador para lograr consistencia y la dureza necesarias. Su indicación es en úlceras digitales, para protección de úlceras, ayudando a la curación; para corrección de deformaciones estructurales.

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Las medidas protectoras son las plantillas, zapatos, medias, cuidado de la piel, evitar el edema, controlar las lesiones preulcerativas; y las medidas correctoras evitar las deformaciones del pie, ó su expresión. Es muy importante prevenir la disminución de la fuerza muscular y la masa muscular. Para ello son fundamentales los ejercicios de fuerza.

Debe hacerse ejercicios con los dedos de los pies, tratando de agarrar objetos; mover dedos y el pie hacía diversos lados contra una resistencia (tobilleras con pesas, ó preparar una media vieja con arena); separar dedos, caminar en puntas de pies y con los talones; Elevar arco interno y flexionar dedos.

Otros ejercicios: a) pies en adducción, flexionando punta dedos. B) Pies paralelos: flexionar rodillas y separar. C) Sentado: flexión dorsal y plantar máxima de los pies con flexión digital máxima. D) Movilidad de aducción y abducción dedos.

Vemos en la figura tobilleras y un zapato con pesas para hacer ejercicios con los pies. Hay que evitar la sarcopenia, con la alteración de los puntos de apoyo del pie.

Como mencionamos el 80 % de las úlceras del pie se desencadenan por un zapato inadecuado. El uso de un zapato adecuado es fundamental en la prevención, tratamiento y en evitar la recidiva de las lesiones. El calzado debe proteger el pie de las agresiones mecánicas y térmicas, y en caso de alteraciones morfológicas y/o funcionales corregirlas.

Su capellada debe ser ancha, adaptándose la suela a las características del pie: si es inestable deberá ser rígida y si es rígido debe ser flexible.

Las recomendaciones a realizar en los zapatos de los diabéticos son:

• No andar descalzos nunca. Para bañarse, para la pileta o la playa, usar zapatillas de neoprene.
• No usar zapatos cuando hay una úlcera.  Debe descargarse siendo el gold estándar los yesos de contacto tota, sino otras descargas.
• Antes de ponerse los zapatos inspeccionar bien los mismos para ver que no haya algún objeto extraño, ó que no tengan algún problema.
• Usar zapatos nuevos lentamente.
• Comprar zapatos al fin del día, tocando con los dedos el más largo. Además en el talón debe entrar la punta del dedo.
• No deben tener cordones o tiras sobre la piel.
• Hay que usar siempre medias.
• Si necesita plantillas u otras descargas, debe comprar el zapato usando las mismas.
• Según el pie y la existencia de lesiones existe la pirámide del calzado.

Descargas cuando hay una úlcera activa.

Cuando hay una úlcera no debe apoyarse sobre la misma, protegerla y descargarla. En ninguna circunstancia pueden usar zapatos comunes. El patrón oro es el yeso de contacto total, especialmente en las úlceras neuropáticas ó neuroisquémicas, sin infección ósea y/o isquemia grave.

Otras formas son caminadores, con ó sin yeso, zapatos quirúrgicos, felted foam, debiendo valorarse que se alivie la presión.

Las descargas se gastan y los yesos al disminuir el edema deben cambiarse.

Los yesos y caminadores deben hacerse con una mayor protección de la piel, para evitar las ampollas, usar plantillas de plaztazote y protectores en zonas de apoyo. Ayuda a aliviar el apoyo en la zona enferma, el bastón.

El uso de estos elementos debe ser hasta la curación total de la úlcera, indicándose en este momento una descarga definitiva.

Con el yeso de contacto total, se ha observado mayor número de curaciones que con otros dispositivos. La ventaja del mismo, es que disminuye más efectivamente las presiones de apoyo, limita la marcha, facilita el cumplimiento y reduce el edema.

La desventaja es su peso, el costo, necesidad de un entrenamiento para su colocación y no poder observar la evolución de la úlcera.

Descarga luego que se curo la úlcera.

Todo paciente que ha tenido una úlcera de pie ó una amputación del pie, no puede caminar con zapatos comunes, debe realizar un zapato a medida, de acuerdo a la lesión presente.

Para evitar la recidiva en la mayoría de su tiempo debe usar un zapato a medida extra ancho y profundo, de acuerdo a su lesión.

Si las lesiones fueron en el antepié y de acuerdo al grado y extensión de las mismas el zapato debe ser: extraancho y profundo, con suela roller ó rocket.

En las lesiones de medio pie o todo el pie debe indicarse botita, ó mejor bota de descarga patelar co apoyo en la platillos tibiales.

En todos los casos usando plantillas, medias, otros protectores si es necesario y suela de goma.
Vemos en la figura, una orientación del tipo de zapatos.

Conclusiones.

Las alteraciones del apoyo son causa frecuente de úlceras de pie en los diabéticos, que no curen las mismas y que recidiven. Es igual de importante prevenir y tratar las alteraciones del apoyo, como la neuropatía y la vasculopatía.

Se considera una práctica y una prescripción médica, la indicación de un zapato y/o plantillas, u ortesis que deben ser cubiertos por las Obras Sociales.

Todo paciente que ha tenido una úlcera de pie, debe usar una plantilla y un zapato de acuerdo a su caso. Si los mismos son adecuados, hay menos recidiva de las lesiones. De esta manera, mejora la calidad de vida y al producirse menos úlceras, infecciones y amputaciones, se ahorra dinero.

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