Nutrición y úlceras del pie diabético.

Prof. Dr. Adolfo V. Zavala.

Las úlceras del pie diabético, son multifactoriales, influyendo en las mismas además de los factores etiológicos mayores (macroangiopatía, neuropatía y alteraciones del apoyo), diversas circunstancias del huésped, del macroambiente y del microambiente de la herida.

Unos de los elementos que influye en las mismas, muchas veces olvidado es el estado de hidratación y de nutrición.

En toda injuria se produce una respuesta multifactorial e interactiva que regula los resultados terapéuticos:

• a) respuesta cardiovascular (mantener óptima perfusión),
• b) respuesta endocrino metabólica (respuesta al estrés), y
• c) respuesta del sistema inmune.

En la injuria es fundamental la valoración del estado de nutricional y manejo de una alimentación adecuada para conservar el mismo. Debe evitarse la pérdida de masa magra, recordando que la respuesta al estrés en la injuria se puede ver hasta en agresiones leves. Hay una relación de la respuesta endocrino metabólica con la intensidad del estrés y la capacidad del individuo de responder al mismo.

La respuesta endocrino metabólica produce incremento del metabolismo basal y del catabolismo. La agresión desencadena un estrés fisiológico que estimula la liberación de dos hormonas adrenales: catecolaminas (aumentan el catabolismo) y corticoides que bloquean la inflamación Las mismas disminuyen la disposición de la glucosa.

Resumiendo, la injuria produce una respuesta al estrés, caracterizada:

• Inflamación, aumentando los oxidantes y disminuyendo los antioxidantes.
• Cambios endocrino metabólicos:
• Aumentan catecolaminas y corticoides, que son catabólicos.
• Disminuye hormona de crecimiento y testosterona, que son anabólicas.
• Aumenta el metabolismo basal y el catabolismo, estando el metabolismo orientado al catabolismo proteico.

Esta respuesta endocrina con elevación de las hormonas contrainsulares, produce resistencia a la insulina, con más gluconeogénesis, glucogenolisis y con hiperglucemia.

La respuesta de las citoquinas inflamatorias, colaboran en la reacción y ocasionan el incremento de las proteínas de reactancia aguda.

Como mencionamos la respuesta hormonal esta en relación con la intensidad del estrés y la capacidad del huésped a responder al mismo. La hiperglucemia es expresión de la intensidad del estrés y de la falla de las células beta de compensar la hiperglucemia.

En el momento agudo hay que diagnosticar y tratar la hiperglucemia, diferenciando la hiperglucemia de estrés ó de un diabético desconocido. Es importante recordar el antecedente de la hiperglucemia, para el seguimiento de los pacientes.

En forma resumida se ve en la figura los cambios que se ocasionan en el estrés.

Esta respuesta catabólica puede ocasionar alteración del estado de nutrición, llegando a la desnutrición que se observa en el 40 % de los pacientes internados.

Una inadecuada nutrición altera la recuperación de la enfermedad o la cirugía. El paciente desnutrido tiene menos fuerza, se le producen más úlceras de decúbito, infecciones, hay más complicaciones postoperatorias y una pobre curación de las heridas.

Hay resistencia a la insulina, con mayores requerimientos de insulina, con depleción proteínas, más glucogenolisis, neoglucogénesis y lipolisis. El aumento de las citoquinas ocasiona anorexia y fiebre.

Por la desnutrición, hay disminución de las disacaridasas y atrofia de las vellosidades intestinales, lo que ocasiona alteración de la función gastrointestinal.

La pérdida de la masa magra se relaciona con el retraso de la curación y con las alteraciones de la inmunidad.

Dentro de los parámetros de evaluación nutricional, indica depleción proteica la caída de los siguientes parámetros: albúmina con una vida media de 21 días (mayor de 3.5 gramos), prealbúmina 3 días (19 a 36 mg %), transferrina: 7 días (230-390 mg), fibrinógeno: 3 días, apo B: dos días.

Se ve en la figura las etapas de la respuesta al estrés, las cuales hay que conocer y manejar adecuadamente para evitar el incremento de la morbimortalidad.

En el primer momento (etapa aguda: ebb-flow) el objetivo es mantener la volemia, las funciones hemodinámicas, la hidratación y el equilibrio ácido base.

En la etapa flow, es fundamental el aporte calórico, cantidad adecuada de proteínas, de vitaminas y minerales.

En la segunda etapa (de mantenimiento) y en la tercera (de anabolismo, de recuperación), es fundamental el manejo nutricional, con un adecuado valor calórico, relación de proteínas a calorías, vitaminas y minerales.

Debe valorarse periódicamente el estado nutricional de los pacientes, al comienzo cada tres días y luego una vez por semana.

Con la injuria se producen las alteraciones hemodinámicas y el estado catabólico, lo que según la intensidad del estrés, el estado general del paciente y el manejo del mismo, pueden ocasionar la recuperación ó la muerte.

Pasado el primer momento pueden ocasionarse alteraciones de varios órganos, que igual a la etapa anterior según las diversas variables, lleva a la muerte ó a la curación.

Pasada la primera etapa de alteraciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas, la respuesta endocrino metabólica incrementa una serie de citoquinas inflamatorias: interleuquinas 1,2, 6; el factor de necrosis tumoral alfa, el factor neurotrófico ciliar. Ello incrementa las proteínas de reactancia aguda: proteína C reactiva, ácido úrico, fibrinógeno, etc.

Se ocasionan las siguientes alteraciones metabólicas: anorexía, destrucción muscular, menor retención de nitrógeno, con un balance nitrogenado negativo.

Hay menor síntesis de albúmina, transvasación de la albúmina al espacio extracelular, disminuyendo los niveles circulantes de albúmina y de colesterol.

Si no se maneja adecuadamente la nutrición se van usando los depósitos (músculos y tejido adiposo) para cubrir las necesidades energéticas. Hay poca reserva de proteínas, siendo mayor en el tejido graso.

En estrés hay gran incremento de la proteólisis, con incremento del ciclo alaninaglucosa. En el primer momento se consumen las proteínas de los músculos esquéleticos, pero luego se consumen músculos estructurales como el corazón y diafragma. Ello, ocasiona una mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca, arritmias, neumonías.

La valoración de la capacidad respiratoria es un método de evaluación del estado de nutrición, en estos enfermos críticos, de gran utilidad.

Sugiere la destrucción proteíca, la falta de fuerzas de los pacientes, que puede ser cuantificada por el uso de dinámometros. La fuerza muscular puede afectarse antes, especialmente en diabéticos, asociándose con la disfunción endotelial y la inflamación.

La elevación de las catecolaminas y el cortisol, pueden disminuir la STH y la testosterona, con mayor catabolismo y pérdida de músculo.

Es de destacar que la desnutrición hospitalaria se observa en el 50 % de los pacientes internados, lo que incrementa la morbi mortalidad, con mayor tiempo de internación, más hemorraguias, más infecciones, más úlceras de decúbitos, retraso de la cicatrización de las heridas, etc.

La malnutrición afectaría:

• - Músculos esqueléticos.
• - Músculo cardíaco y diafragma.
• - Altera la cascada de coagulación.
• - Ocasiona alteraciones hidroelectrolíticas.
• - Se altera la función renal.
• - Hay una alteración de la respuesta emocional y conductal.

Varios estudios han mostrado la desnutrición hospitalaria, poniendo como ejemplo el estudio realizado en Hospitales de Alemania, por ser un país desarrollado, con alta calidad de la atención médica.

Se diagnóstico la desnutrición en el 27.4 % de los pacientes internados, existiendo disminución de la masa magra en el 11.3 % de los enfermos y pérdida de grasa en el 17.1 %. La desnutrición fue mayor en los pacientes gerontes, cuando había patologías gastro-enterológicas ó cáncer.
En el caso de las úlceras de miembros inferiores, la desnutrición puede preceder a la misma, ó ser secundaria al catabolismo de la injuria. El soporte nutricional debe minimizar los efectos de la injuria.

La cicatrización queda relegada, para la preservación de estructuras vitales. Aumenta la tasa metabólica, las catecolaminas, con pérdida de agua y de masa magra. Debe investigarse la malnutrición en la historia clínica.

Hay que apoyar nutricionalmente al paciente, pensando que en las heridas crónicas, en general indican proceso subyacente del paciente, que hay que buscar y controlar. Una adecuada nutrición e hidratación son fundamentales para la curación de la herida.

La educación de los pacientes y de los familiares es importante para curación. La nutrición es un factor crítico, sino el más importante en la curación de las heridas. Una buena nutrición reduce los días de internación y disminuye el riesgo de infecciones, hemorragias y otras complicaciones.

El tratamiento nutricional debe incluir: la valoración nutricional, prescribir y realizar un plan de alimentación individual y monitorear los resultados de la nutrición.

Apoyo nutricional.

En todo paciente con un estrés y con úlceras de pie hay que:

1. 1) realizar una evaluación nutricional.
2. 2) Establecer la necesidad de un soporte nutricional, determinando cuál vía es la más adecuada. 3) Realizar el soporte nutricional.
3. 4) Evaluar los resultados del mismo.

La evaluación del estado de nutrición, está constituida por lo siguientes componentes:

1. 1) Historia clínica completa del enfermo con anamnesis alimentaria para determinar la cantidad y calidad de los alimentos que ingiere.
2. 2) Parámetros antropométricos.
3. 3) Parámetros bioquímicos.
4. 4) Pruebas inmunológicas.

Sugieren una posibilidad de desnutrición:

• - Pérdida de peso del 10 % en periodo corto.
• - Peso actual inferior al 80 % de lo estimado.
• - Pliegues y circunferencia muscular del brazo, disminuídos.
• - Pérdida de proteínas musculares.
• - Parámetros bioquímicos para ver proteínas viscerales patológicos.
• - Parámetros inmunológicos alterados.
• - Historia clínica: falta de apetito, disminución de la fuerza y la lucidez.
• - En el examen físico: pérdida de grasa subcutánea, atrofia muscular, edema en el tobillo ó en el sacro, ó presencia de ascitis.

En los parámetros antropométricos la realización de los pliegues subcutáneos evaluan la pérdida de grasa. Las circunferencias, especialmente la circunferencias del brazo, y luego hacer la fórmula matemática circunferencia muscular del brazo, indica el estado de las proteínas de los músculos esquelético. Para evaluar las mismas también puede hacerse el índice creatinina talla.

Los parámetros bioquímicos indican la desnutrición, según la vida media de las proteínas.

Vemos los valores de las mismas:

• - Albúmina < 3.5 g.
• - Linfocitos: < 1200.
• - Hemoglobina menor 11 gramos.
• - Tranferrina < 200.
• - Apoproteína B menor 1.

Las pruebas bioquímicas deben pedirse según el tiempo de evolución de la desnutrición y luego seriadamente para ver los resultados del soporte nutricional. Las más utilizada son la albúmina, la hemoglobina y los linfocitos.

Al evaluar los parámetros bioquímicos, debe tenerse en cuenta que elementos pueden influir en los resultados.

Alimentación en pacientes con estrés agudo, sometidos a un procedimiento quirúrgico.

• - Prevenir la desnutrición, evaluando el estado de nutrición.
• - No tenerlos en ayunas.
• - Además de solución fisiológica, dar solución de glucosa al 5, ó al 10 %, con un mínimo en 24 horas, de 150 gramos.
• - Suministrar polivitamíníco de entrada, con suplementos de vitamina C y E.
• - A los 3 días agregar aminoácidos y a los 7 días suministrar microelementos y lípidos.
• - Cuando se pueda, usar la vía oral.
• - En caso no poder ó ser insuficiente el aporte por boca, se puede usar la parenteral.

Plan de alimentación en pacientes con úlceras.

- Comenzar la alimentación por la menos costosa y con menos complicaciones (más vía oral, y menos invasivo).
• - El plan debe incluir:
• • Adecuadas calorías y proteínas para favorecer el anabolismo y la síntesis de proteínas.
• • La alimentación debe ser basada en las necesidades del paciente.
• • Las proteínas ayudan a reparar heridas, producción coágulo, proliferación de células epiteliales, fibroblastos y matriz.
• • La falta de las mismas, disminuye la cicatrización, altera la inmunidad, se produce hipoalbuminemia lo que favorece el edema.
• - La malnutrición se presenta en el 30 % de los pacientes quirúrgicos, y casi en el 57 % de los no quirúrgicos. Se incrementa al 53 a 74 % en los gerontes hospitalizados.

Aportes.

Se debe aportar glucosa para evitar la gluconeogénesis a partir de las proteínas musculares; no conociendose bien las funciones que ejercen las diferentes fuentes de H de C en el proceso de curación.

Una gluconeogénesis excesiva complica la curación principalmente en pacientes con diabetes, siendo fundamental mantener niveles de glucemia lo más normales posibles.

Hay que suministrar una cantidad adecuada de proteínas para evitar el balance nitrogenado negativo, pues la deprivación proteica genera alteración en la curación por: disminución de la síntesis del colágeno, con aumento de las infecciones por alteración inmune.

Se recomienda 1.2 a 1.5 gramo/kg, demostrándose que fórmulas enterales con altas concentraciones proteicas (24-25%) mejoran la curación, comparados con las bajas concentraciones (14-17%).

Se discute el uso de aminoácidos especiales individuales, en estados de estrés para promover la curación, especialmente la arginina y la glutamina.

Los músculos con sus proteínas son altamente ineficientes para el suministro de calorías, siendo el 75 % agua. Son caloricamente deficientes, pues producen 300 a 400 calorías por libra; mientras que las grasas 5000 calorías).

Si las proteínas se usan para energía, se produce una depleción en días ó semanas según la intensidad del estrés. Una disminución del 40 % en la masa magra, ocasiona un 100 % de mortalidad.

La repleción nutricional y proteica debe comenzarse a tiempo, pues si es tardía no puede revertirse. Una pérdida de masa magra mayor al 10 %, se asocia con alteración apreciable de la función inmunitaria, celular y humoral. Una pérdida mayor al 15 %, aumentan las infecciones y se retrasa la curación de las heridas.

El anabolismo se favorece controlando el estrés, con el aporte nutricional, y en ocasiones con la insulinoterapia y los anabólicos.

Indicaciones del apoyo nutricional.

No está muy bien definida, pero sería aconsejable en pacientes internados por malnutrición, cuando el paciente no puede comer por largos períodos de tiempo; y aquellos enfermos en buen estado pero que no puedan comer por períodos superiores a 14 días.

Los requerimientos nutricionales son: un necesidad calórica básica es ó 20-25 kcala/ kg por día. Se aporta con glucosa el 60 a 70 % de calorías, y con emulsiones de lípidos: 30 a 40 % de las calorías diarias.

Debe cubrirse la necesidad de aminoácidos esenciales y no esenciales. Cuando la función renal y hepática es normal, se suministra de 1.2 a 1.5 g. Si hay insuficiencia hepática (colestasis: 0.6 a 1.2 gramos según el estado de la función hepática). En caso de encefalopatía hepática puede ser necesario discontinuar las misma transitoriamente, y luego ir aportando lentamente hasta llegar a 0.6 g.

En la insuficiencia renal aguda fuera de trasplante renal dar 0.6 a 1g de proteínas por kilo, y cuando se.los ha transplantado de 1.2 a 1. 5 g.

En pacientes críticos, especialmente infectados se ha postulado el uso de los ácidos grasos omega 3. Estos tienen propiedades antinflamatorias, encontrándose que las dietas enriquecidas en omega 3 mejoran la función inmune, con mayor supervivencia y respuesta inflamatoria en pacientes con injuria. El uso tópico de aceites ricos en ácido linoleico mejoró la hidratación y la elasticidad de las heridas en pacientes críticos.

Como comentamos se usa la arginina y la glutamina en los pacientes críticos. La arginina es un precursor de la prolina, un aminoácido importante durante la síntesis del colágeno. Se encontró que la arginina disminuye en la injuria, teniendo un papel en mantener el balance positivo de nitrógeno, relevamiento del factor de crecimiento y la estimulación de los linfocitos. Está implicada en la síntesis de urea, óxido nitrico y creatina fosfato. Regula la síntesis de ácidos nucleicos e influencia el IGF 1.

Es sintetizada en cantidades adecuadas para mantener los tejidos conectivo y muscular. Su suplementación aparenta mejorar la curación, aún cuando no se comprueba su deficiencia.
La suplementación oral de arginina es bien tolerada, recomendándose suministrar de 17 a 25 gramos de arginina libre por día. En nutrición enteral estándar 1 a 2 gramos por litro.

En algunos estudios la suplementación disminuye la fistulización, incrementa los niveles de IGF 1, estimula la respuesta de los linfocitos T con incremento de los fibroblastos y genera óxido nítrico. La suplementación juega un papel importante en los pacientes diabéticos.

La glutamina tiene un papel fundamental en la gluconeogénesis, mejorando la curación de las heridas. Protege la mucosa gastrointestinal y favorece la formación y excreción de la urea.
Es la principal fuente de combustible para la función respiratoria, donador de nitrógeno para la síntesis de amino ácidos y aminoazúcares. Es precursora de la síntesis de nucleótidos, incluyendo en fibroblastos y macrófagos. Es fuente de energía para los linfocitos y es esencial para la proliferación linfocitaria.

Tiene un papel esencial en estimular la respuesta inflamatoria inmune que ocurre tempranamente en la reparación de los tejidos.

Conclusiones

El tratamiento de las úlceras debe ser integral, tratando las causas, el huésped y el macro y microambiente de la herida.

Dentro de los elementos a considerar es el estado nutricional de los pacientes, detectando la desnutrición. En esas circuntstancia hay que manejar adecuadamente a los pacientes y ver la necesidad de realizar apoyo nutricional.

El proceso curativo depende de la interacción entre el medio y las células dañadas, debiendo ser el tiempo de curación no mayor a 10 días.

Ante enfermedades crónicas, tratamiento inmunosupresor, estrés y malnutrición, los tiempos son mayores ya que las etapas del proceso de curación no se suceden en forma sincronizada, con mayor duración de la fase inflamatoria.

La malnutrición contribuye al riesgo incrementado de desarrollo de úlceras, alteración en la curación, dehiscencia de las heridas y susceptibilidad a la infección.

El manejo apropiado debería integrar un adecuado control de la herida, intervención nutricional, ejercicio moderado y terapias para prevenir/tratar las infecciones.

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