Tratamiento de las ulceras y heridas de la piel.

Dr. Adolfo V. Zavala

Las úlceras y las heridas de piel, son de gran frecuencia, ocasionando un gran costo de salud. Las mismas pueden ser por diversas causas, incrementándose en este momento las úlceras de decúbito, por el incremento de la expectativa de vida, y el gran número de pa-cientes gerontes.

La prevalencia e incidencia de úlceras de decúbito en diversos niveles de cuidado:

• - Aumentan el costo del tratamiento.
• - Impactan negativamente en calidad de vida.
• - Puede conducir a problemas legales.

Se ha estimado el costo del manejo de las úlceras de decúbito en Estados Unidos ser de 6.4 billones de dólares por año.

Por ello es importante entender la fisiopatología de las úlceras de piel y de las heridas y cuál debe ser su prevención y tratamiento.

Ante una herida ó solución de continuidad de la piel se desencadena un proceso inflamatorio de reparación, destinado a evitar la hemorragia, controlar la infección y promover la síntesis de nuevos tejidos y reparación de la herida.

El proceso fisiológico de la curación de heridas, lo hemos expuesto en otros artículos en nuestra revista EPROCAD y ha sido analizado en numerosas publicaciones. Aquí analizaremos aportes planteados en el manejo de las úlceras, el último simposio Clínico de Avances en el cuidado de la piel y las heridas, realizado en el mes de Octubre del 2004, en Phoenix, USA.

En la mayoría de los pacientes las heridas curan, pero puede retrasarse el proceso por diversas causas, que se debe analizar para establecer el tratamiento correspondiente. Entre los factores a analizar tenemos:

• - Factores del paciente: edad (los gerontes tienen retraso en la curación, tipo de com-posición corporal (más los altos y brevilíneos), comorbilidades (diabetes, altera-ciones vasculares, desnutrición, Sida, epoc, etc.), estado mental, posición, movilidad, dolor, soporte social y familiar, alcohol, tabaco, seguridad social.

• - Factores físicos de la herida: olor herida, tamaño, localización, duración, cantidad y calidad del tejido, color, temperatura, exudados calidad y cantidad, piel alrededor, vasculitis, celulitis, inflamación, edema, dolor al tacto, maceración, incontinencia urinaria ó fecal.

En la curación es importante ver el medio macroscópico de la herida: si hay necro-sis, como es la perfusión, si hay infección, el estado metabólico, el estado de nutrición, si hay decúbito y el balance de humedad de tejido.

También debe analizarse el medio ambiente microscópico. Retrasa la curación de las heridas la deficiencia de los factores de crecimiento, el exceso de proteasas, el bio-burden de las bacterias (cantidad, virulencia, formación de biofilm), excesiva cantidad de mediadores inflamatorios, menor capacidad proliferativa de las células, células senescentes con disminución de mitosis y alteraciones de la microcirculación.

Una herida normalmente cura en dos semanas, más de dos semanas es una herida cronificada, donde hay que evaluar cuidadosamente al paciente, ver el flujo, la infección, las descargas y tratamiento realizados, etc. Una herida es crónica cuando tiene una antigüedad mayor de 8 a 10 semanas, debiendo allí a veces realizarse un estudio histológico.

Se ha planteado el siguiente algoritmo en presencia de una úlcera crónica:

Debemos diferenciar una herida crónica de una aguda, teniendo en cuenta estos elementos. En las heridas agudas hay niveles adecuados de factores de crecimiento, las células son activas metabólicamente, hay bajo nivel de proteasas, existe una progresión normal de la fase inflamatoria. Todo ello lleva a la curación.

Lo contrario sucede en las heridas crónicas: los niveles de los factores de crecimiento son bajos, las células poco activas, hay alto nivel de proteasas, hay persistencia del estado inflamatorio, conduciendo a una herida que no cura.

Se han planteado dos reglas nemotécnicas para el tratamiento de las heridas y la evaluación de la curación.

Para del tratamiento: TIME.

• T: tejido: que clase de tejido existe. Para una curación debe haber un tejido de gra-nulación firme, saludable.
• I: infección. Hay que controlar la misma para la curación.
• M: moister (humedad) Debe existir un medio húmedo adecuado para los tejidos y los factores de crecimiento.
• E: exudado. Hay que controlar el exudado para evitar la maceración y la destrucción celular.

Otra regla para recordar que agrega la evaluación es MEASURE.

• M: medir el área y ver la progresión. Lo mínimo es la planimetría, siendo de mejor resultado el volumen, volcando los datos a un programa en la computadora. Se plantea que una herida debería ir curando 0.5 cm por semana.
• E: exudado.
• A: apariencia del tejido y del fondo.
• S: sufrimiento y dolor del paciente.
• U: undermining. Si debajo de los bordes, no hay despegamiento.
• R: revaluar continuamente la progresión de la curación.
• E: edge. Hay que ver los bordes de la herida. Si hay bordes elevados, enrojecidos, inflamados, hiperqueratósicos no va a curar la herida.

Los principios del cuidado de las heridas son:

• - Remover la causa originaria. Es fundamental la descarga.
• - Manejo médico del paciente, mejorando su salud general y controlando los factores de riesgo de la aterosclerosis.
• - Existencia de un flujo adecuado. Hacer tratamiento vasoactivo, revascularización y están en evaluación varios tratamientos especiales (bombas compresión, láser, electroestimulación, oxigenoterapia, cámara hiperbárica, etc.).
• - Control de la infección.
• - Manejo adecuado de la herida.

Debe conocerse los principios de curación de las heridas, optimizando el medio para permitir la curación, consultando cuando la curación no progresa satisfactoriamente. Por ello debe hacer la evaluación continua del paciente, de su estado general y de la herida.

Hay que medir la herida y ver su progresión, con el método más exacto y reproducible posible. Hay que remover los tejidos desvitalizados, detritos, hiperqueratosis, indicando el debridamiento más adecuado a cada caso.

Debe mantenerse el medio húmedo con apósitos adecuados ó sustitutos de la piel.

Usar métodos para aumentar el crecimiento de los tejidos y facilitar la curación, con factores de crecimiento, sustitutos de piel, etc.

Cuidar las condiciones subyacentes, además de controlar la infección, la malnutrición, alteración de la circulación, diabetes no controlada, edema y linfedema.

Es muy importante la existencia de un adecuado flujo sanguíneo para la curación de las heridas. En las heridas que no curan hay que evaluar bien la perfusión. En la clínica ayudan las presiones segmentarias con el doppler y las temperatura cutánea con medidores infrarrojos.

Más exactos para ver la viabilidad del tejido son la tensión transcutánea de oxígeno y las ondas plestimográficas.

Se ve en diabéticos que la curación es más lenta a pesar de que exista un by pass permeable. De todos formas hay que resaltar, que cuando se pueden realizar y son exitosas, la angioplastia y el by pass permiten salvar piernas, pero recordar que la cirugía no cura la aterosclerosis y hay que tratar los factores de riesgo y hacer un tratamiento vasoactivo, con un estilo de vida saludable.

Los trastornos de la microcirculación pueden persistir en el 30 % de los pacientes con un by pass satisfactorio.

En casos de isquemia remanente ó no revascularizable, se plantean tratamientos al-ternativos. Entre ellos las bombas de compresión, el láser, la oxigenoterapia, la cámara hi-perbárica, etc. Los factores de crecimiento pueden estimular el crecimiento de los fibroblas-tos y la formación de la matriz y de los queratinocitos. La deficiencia de factores de creci-miento se vio en heridas crónicas.
En heridas crónicas y especialmente en diabéticos se ha observado un aumento de las metaloproteínas: se vio en biopsias de úlceras diabéticos y heridas en no diabéticos , que los primeros tenían aumento de MMP1 65 veces, MMP 2 pro 3 veces, MMP2 activa 6 veces, MMP 8 aumento 2 veces, MMP9 > 14 veces y TIMP2 se reduce 2 veces. Para redu-cir las mismas se necesita un medio iónico especial, diseñándose un apósito, que disminuí-ria las mismas.
Se ve que sucedería en las heridas crónicas:

Este apósito uniría e inactivaría el exceso de proteasas, con protección de los facto-res de crecimiento, facilitando la curación.

En el manejo de las heridas es fundamental preparar un adecuado lecho de la herida. El mismo se logra, con la limpieza, con el debridamiento, y el uso de apósitos adecuados.

El debridamiento es fundamental para sacar todo el tejido necrótico y desvitalizado. Sirve además para romper el biofilm bacteriano.

El tipo de debridamiento a utilizar depende de la úlcera presente y de condiciones del paciente. En la tabla se ven las ventajas y desventajas de los mismos. En este momento el debridamiento biológico con las larvas, no fue autorizado por la FDA.

Para combatir el bioburden bacteriano, debe analizarse lo que sucede con la herida, recordando que es importante controlar la contaminación y la infección bacteriana, pero que no todas las úlceras están infectadas y el abuso de los antibióticos puede ser perjudicial.

En las heridas puede haber las siguientes etapas respecto a la infección.

• - No hay colonización bacteriana.
• - Hay colonización mínima: no se indica tratamiento, debiendo limpiarse y proteger la herida (cremas, films).
• - La colonización es crítica (con exudado, inflamación del tejido, pero sin infección local, ni general: hay que debridar, hacer limpieza periódica e indicar tratamiento tópico, con sales de yodo, ó especialmente con sales de plata.
• - La herida esta infectada: debe tratarse igual que la herida colonizada, más antibióticos por vía sistémica. Además hay que hacer un tratamiento adecuado local, recordando estos consejos:

Adagio viejo: si la herida es seca humedecerla, si es húmeda, secarla.

Nuevo adagio: si es seco humedecerlo. Si es húmedo, absorberlo.

Las bacterias en las heridas, tienen una gran relación con la curación de las mismas. Hay una relación cuantitativa y cualitativa entre bacterias e infección, igualmente una rela-ción cuali y cuantitativa entre bacterias y curación heridas.

En las heridas crónicas se ha visto un biofilm, que hacen las bacterias, en una forma de agruparse, defendiéndose así del ataque externo. Para la curación de las heridas hay que romper el mismo.

En el tratamiento tópico tienen gran resultado los apósitos de yodo ó de plata. Esta tiene una cobertura antimicrobiana amplia, reduciendo el bioburden bacteriano. Se conoce muy poca resistencia. Es absorbente, pudiendo dejarse en la zona por 7 días. También puede utilizarse con diversas modalidades terapéuticas.

Se considera que una herida probablemente curará cuando crece más ó menos 0.5 cm por semana. Un apósito ideal y una herida ideal sería:

• Apósito ideal: mantiene humedad herida, promueve curación, provee protección mecánica, no se adhiere herida, permite remoción sin dolor o trauma, capacidad de absorber exudados, permite intercambio gases, impermeable a microorganismos, aceptable al paciente, fácil de usar.


• Herida ideal: aguda, limpia, libre tejido necrótico, nivel aceptable de carga de bac-terias, abierta, bordes migratorios, evidencia formación granulación, descargada, localizada en un huésped sano, joven, bien nutrido, no comorbilidades, capaz de adherir a todos los planes de tratamiento, libre de dolor.


• Herida aguda vs crónica:
• - Actividad metabólica de las células.
• - Disponibilidad factores de crecimiento.
• - Niveles de citoquinas proinflamatorias.
• - Balance entre metaloproteínas y TIMP.

En heridas crónicas, que no curan debe efectuarse un estudio detallado de la circulación (especialmente la tensión transcutánea de oxígeno y la plestimografía, la infección (descartando la osteomielitis,, si se realizó la descarga y el tratamiento adecuado).

Indicará infección si hay: enrojecimiento que progresa, fiebre, calor, hinchazón, dolor, olor, pus. Sugiere la osteomielitis un dedo en salchicha o morcilla.
Si hay tejido necrótico, hay que hacer una evaluación completa vascular y debridar con el método más adecuado según el tipo de herida, la localización y condiciones del en-fermo, locales y generales.

Hay que hacer una biopsia, cuando la úlcera tenga una apariencia no habitual, este en una zona no común y que no cure con un tratamiento adecuado.

En esos casos si no hay problemas vasculares, infecciosos u otra causa que impida la cicatrización, pueden indicarse tratamientos especiales. De los que tenemos experiencia y estamos evaluando son: bombas de compresión, luminoterapia, láser, electroestimulación e injerto de piel.

También se han planteado para diverso tipo de heridas: bombas de vació (V.A.C), ultrasonido, electomagnético, oxigenoterapia, cámara hiperbárica, etc.

De todos estos tratamientos especiales, debe evaluarse bien su eficacia, comparan-dolos con el tratamiento habitual.

Ante las heridas, lo primero es la prevención y el segundo paso un tratamiento integral y etiológico, planteándose recién los tratamientos especiales cuando hay una herida crónica que no cura con el tratamiento adecuado.

Resumiendo los factores que contribuyen a la curación de heridas son:

• - Flujo,
• - Colonización bacteriana e infección.
• - Humedad, drenaje y exudados.
• - Presión, fricción y fuerzas mecánicas.
• - Costras, fibrina y necrosis.
• - Células. Factores crecimiento.
• - Nutrición e hidratación.
• - Medio ambiente lecho herida.
• - Subyacencia herida.
• - Factores sistémicos.
• - Factores externos.

Los principios de curación son:

• - Para conservar humedad y evitar drenaje, usar apósitos adecuados y tópicos
• - Para el tejido necrótico, fibrina y costras: debridar, mantener limpia la herida con métodos químicos, enzimáticos, autolíticos.
• - La carga de bacterias se disminuye con antibióticos y antisépticos.
• - La insuficiencia vascular ó venosa debe diferenciarse y tratarse (vasoactivos, by pass, angioplastia, compresión, oxígeno).
• - La alteraciones celulares en la señalización, estimulación, los factores inhibitorios, la formación del colágeno, se mejora con factores de crecimiento, inhibidores de las metaloproteínas, colágeno, etc.
• - Debe identificarse y tratarse factores generales.
• - Debe descargarse.
• - Puede utilizarse terapias avanzadas.

Recordar que hay que tratar al paciente en forma integral.
Es interesante destacar un artículo reciente del Dr. Cavanagh y colaboradores de la clínica Cleveland, donde compara el porcentaje de curación de varios elementos. Como se ve en la figura, el que más porcentaje de curación tiene es la descarga total del pie, con el yeso de contacto total.

CASOS CLINICOS.

CASO A RESOLVER.

DIABETICO TIPO 1. 57 AÑOS.

• Consulta por descompensación de su diabetes, luego de una apendicectomía, la cuál fue realizada sin modificar el esquema de insulinoterapia habitual.
• Diabetes de 11 años de evolución, tratado al comienzo con hipoglucemiantes por un año y luego con insulina. Hace pocos controles, dieta y ejercicios irregular.
• Tabaquismo y alcohol moderado.
• Madre falleció a los 32 años de cáncer y el padre a los 83 años. No diabetes familia.
• Peso y examen físíco normal.
• Examen neurológico normal.
• Signo rezo 0. Pie plano con hiperqueratosis.
• Examen vascular normal.
• Fondo de ojo: retinopatía exudativa.

Estaba tratado con dos dosis de insulina NPH. Como sigue el esquema insulínico ?.
Que estudios pide ?.
Como trata la microalbuminuria ?. Que más debe controlarse para evitar la ne-fropatía ?.
Que riesgo de pie tiene ?.
Que otros tratamientos y controles indica.

FOTOS INTERESANTES.

Aparato de oxígeno local.

Bulla diabeticorum.

ULCERA INUSUAL.

Para informes o solicitar turno

• Consultorio particular:
  Larrea 1403 P.B. (1117) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Buenos Aires - Argentina
  Telefax: 4805-7651.
  Email: piezavala@fibertel.com.ar
  


• Consultorio Hospital de Clínicas "José de San Martín":
  Personalmente 4° piso Division Dermatología - Hospital de Clínicas "José de San Martín" los dáis lunes y martes.
  Teléfono: 5950-8816/17/18